Форма №3

Справка в страховую компанию (Форма №3)

Штамп                                                                                                                                                                                                                                                             Согласовано с МВД РФ

Органа внутренних дел                                                                                                                                                                                                                                              Приложение №3

«___»от_______201_г.

                                                                                                                      В (наименование ск)

С П Р А В К А

ОВД __________________________________________________________________

                                            ( наименование органа внутренних дел)

сообщает, что «____» _________________201__ г. в «___» часов «____» минут

поступило заявление (сообщение) о ________________________________________

                                                                                                         ( повреждении, хищении, попытке хищения)

транспортного средства __________________________________________________

                                               ( вид автотранспортного средства – марка модель, гос. номерной знак)

от гр-на (гр-ки) __________________________________________________________

                                                       ( фамилия, имя, отчество Заявителя)

проживающего __________________________________________________________

                                                                         (адрес)

При осмотре транспортного средства обнаружены следующие повреждения ______

________________________________________________________________________

   (указать поврежденные (похищенные) детали ( при необходимости перечень продолжить на оборотной стороне листа)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

По результатам данного дела установлено что: _______________________________

                                                                                     (повреждение, хищение, попытка хищение)

произошло «____» _____________201__г._____________________________________

                                                                                              ( место происшествия)

________________________________________________________________________

Постановлением от _____  _______________201__г. по данному случаю на основании

УПК РФ ст.______________________________________________________________

                                                            ^{(возбуждено уголовное дело, отказано в возбуждении уголовного дела)}

Виновное лицо установлено, им является ____________________________________

                                                                                                                    ^{(фамилия, имя, отчество; не установлено)}

проживающий по адресу __________________________________________________

В настоящее время данное дело ____________________________________________

                                                              (прекращено, приостановлено, направлено в другие инстанции)

_______________________________________________________(указать куда) основание.