Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Евгений Попков, 711.ru

Что такое ОМС?

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ:

ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы ОМС и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы ОМС. 

Или иными словами ОМС – это созданная государством система, защищающая интересы населения в сфере здравоохранения.

ОМС позволяет всем гражданам страны в равной степени получить медицинскую помощь, затраты на которую будут компенсированы не из личных средств гражданина, а из бюджетов систем ОМС. При этом перечень оказываемых медицинских услуг определяется в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Как финансируются фонды ОМС

Для работающих слоев населения фонды ОМС финансируются за счет страховых отчислений, которые производят компании-работодатели. На сегодня эти отчисления составляют 3,6% от ЕСН (единого социального налога). 

Для неработающих слоев населения фонды ОМС финансируются за счет отчислений из государственного бюджета.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – это отдельный документы, в котором закреплен объем бесплатной медицинской помощи, гарантированно предоставляемый населению.

В программу, как правило, включены следующие виды медицинских услуг:

• экстренная медицинская помощь,
• амбулаторно-поликлиническая помощь (в том числе диагностика, лечение на базе поликлиники, на дому или в стационаре),
• стационарная помощь в случаях:

• острых заболеваний или обострения хронических болезней,

• травм,
• отравлениях,
• патологии беременности, родов и абортов,
• плановой госпитализации в стационарах и отделениях.

Что не входит в территориальную программу ОМС?

Важно отметить, что существует ряд заболеваний и медицинских услуг, не покрывается за счет системы ОМС в рамках территориальных программ. Их финансирование должно происходить за счет местных бюджетов – федерального или городского.

К таким заболеваниям в частности относятся ВИЧ, туберкулез и иные социально значимые заболевания.

Из медицинских услуг не входит в программы ОМС:

• скорая помощь,

• льготные лекарства,

• протезирование,

• сложные операции и дорогостоящие виды лечения, такие как кардиохирургия, трансплантация, химиотерапия и т.д.

За что могут брать деньги клиники, работающие в системе ОМС

Государственные клиники, оказывающие медицинские услуги населению в рамках системы ОМС, имеют право оказывать определенный перечень платных услуг.

Такие услуги уже оплачиваются не из фондов ОМС, а из кошелька граждан.

В частности, к таким услугам относятся:

• дополнительные консультации врачей (на которых гражданин настоял по личной инициативе),
• диагностика и лечение в режиме анонимности,
• диагностика и процедуры на дому,
• наблюдение врачами на дому после выписки больного из стационара,
• профилактические прививки по желанию граждан (кроме обязательных вакцинаций, предусмотренных госпрограммами),
• лечение в санаториях и на курортах (кроме детских программ лечения, и узкоспециализированных санаториях),
• косметология,
• гомеопатия,
• стоматологическое протезирование,
• ЭКО
• медико-психологическая помощь,
• предоставление палат повышенной комфортности.

Куда обращаться по вопросам ОМС?

Если необходима подробная справочная информация по обязательном медицинскому страхованию, то в первую очередь необходимо обращаться в страховую компанию, которая оформила полис ОМС.

О том, что такое полис ОМС, для чего он нужен, как выглядит и какие документы нужны для его получения читайте в статье - "Полис обязательного медицинского страхования"

Помимо страховых компаний подробную консультацию можно получить в Территориальных фондах ОМС.

Плюс к этому для граждан доступны справочные Комитета по здравоохранению и Службы медико-социальной помощи.

Полезные документы по ОМС:

1.  Федеральный Закон РФ от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - oms_zakon_326.doc

Ссылки по теме:

Полис обязательного медицинского страхования

Замена страховой компании по ОМС